Строение и функции желудочков головного мозга — Блог Викиум
Головной мозг человека должен быть защищен от внешних воздействий. Эту защиту обеспечивают кости черепа, под которыми имеется несколько оболочек. Между второй и третьей оболочкой находится ликвор, обеспечивающий передачу питательных веществ и гормонов. Контроль выделения ликвора — основная функция желудочков головного мозга.
Что собой представляет система желудочков?
Желудочковая система помогает циркулировать ликвору. Кроме того, желудочки выполняют очистительную функцию, избавляя спинномозговую жидкость от токсинов и лекарственных препаратов.
На то, сколько выделяется ликвора в мозговом отделе, влияет множество факторов, начиная от формы черепа и заканчивая физическим состоянием человека. В среднем у здорового человека выделяется около 155 мл жидкости в час.
Желудочковая система имеет 4 полости, с помощью которых и происходит циркуляция жидкости. Редкий случай — наличие 5 желудочков.
Первый и второй желудочки находятся в нижней области правого и левого полушарий. Третий желудочек расположен между зрительными буграми. Следуя топографии, четвертый желудочек можно обнаружить в районе заднего отдела.
Боковые желудочки
Боковые желудочки принимают активное участие в циркуляции ликвора и восстанавливают структуру головного мозга. Ранее считалось, что восстановление нервных клеток невозможно. Тем не менее, ученые обнаружили канал со стволовыми клеткам, которые могут активно принимать участие в восстановлении нейронов. При помощи мозолистого тела образуется стенка сверху, а в затылочной части — ядро.
Третий желудочек
Этот желудочек в норме имеет 6 стенок. Он представлен в виде полости, содержащей в себе вегетативные центры. Если желудочек увеличен или же имеет аномальное строение, это может привести к негативному физическому состоянию человека.
Врачи очень обеспокоены функционированием третьего желудочка, ведь он непосредственно воздействует на работу всего организма. При подозрении патологии третьего желудочка врач-невролог может отправить пациента на обследование и проведение КТ.
Четвертый желудочек
Внешне этот желудочек напоминает треугольник. Помимо того, что четвертый желудочек отвечает за хранение спинномозговой жидкости, он также распределяет ее поток в разные отделы.
Пятый желудочек
Наличие пятого желудочка считается патологией. Данная часть образуется в организме благодаря срастанию внутренних частей больших полушарий. Подобное явление приобрело название «прозрачная перегородка».
Заболевания желудочков могут быть приобретенными или врожденными (гидроцефалия и вентрикуломегалия). Следствием таких болезней могут быть хромосомные нарушения или инфекции. Схема лечения подобных болезней достаточно проста, однако, требуется пройти обследование. Конечный результат лечения зависит исключительно от того, на какой стадии болезни человек обратился в больницу, и как быстро было начато лечение./GettyImages-84289050-59e3015d519de2001106fb59.jpg)
Викиум предлагает заботиться о здоровье мозга и поддерживать его активность. Для этого каждому доступны онлайн тренажеры, с помощью которых можно тренировать память, внимательность и другие когнитивные функции.
Детская нейрохирургия. Услуги клиники «Нейрохирургия детского возраста» ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова
Опухоли боковых желудочков в детском возрасте не являются самыми частыми по сравнению с другими опухолями головного мозга и составляют примерно 2-5%. Анатомически боковые желудочки представляют собой симметричные полости, расположенные внутри больших полушарий мозга, заполненные цереброспинальной жидкостью (ликвором). Ликвор образуется из сосудистых сплетений, которые прикрепляются по основанию боковых желудочков. Далее цереброспинальная жидкость через отверстия Монро оттекает в срединный 3 желудочек. Опухоль может происходить из стенок боковых желудочков, из сосудистого сплетения, либо из мозгового вещества по соседству, но расти и заполнять полость желудочковой системы.
Абсцесс головного мозга
Пороки развития костей черепа.
Внутричерепная киста
Гидроцефалия.
Гиперкинез
Детский церебральный паралич
Краниовертебральные аномалии
Невриномы
Опухоли мозжечка
Опухоли 4 желудочка
Опухоли боковых желудочков мозга
Опухоли больших полушарий головного мозга.
Опухоли задней черепной ямки у детей
Опухоли костей черепа
Опухоли спинного мозга
Опухоли ствола мозга
Повреждений отдельных периферических нервов
Посттравматическая гидроцефалия
Родовые кровоизлияния новорожденных
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Спинномозговые грыжи
Эпилепсия посттравматическая
Эпилепсия
артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации
Гидроцефалия
Первичная гидроцефалия и патофизиология
Патофизиология гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением= ГНВД, т.
е. рациональное объяснение возникновения сбоев в механизме, которые приводят к образованию гидроцефалии, существует только для определенных форм гидроцефалии. Возникновение таких форм заболевания как, например, хроническая гидроцефалия у взрослых ( или ГНВД) объясняется с помощъю гипотез, которые более или менее находят приятие повсеместно.
Гидроцефалия — это заболевание, при котором происходит увеличение внутренних желудочков мозга (ventriculus cerebri) и , как следствие, скапливание спинномозговой жидкости (= ликвора) внутри черпной коробки. Это скопление ликвора чаще всего диагностицируется с помощью визуальных методов: компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Увеличение внутренних желудочков мозга, также известное как вентрикуломегалия, бесспорно является общим элементом всех болезней и причин, приводящих к возникновению гидроцефалии.
К увеличению внутренних желудочков головного мозга могут привести очень многие заболевания. Причина развития гидроцефалии становится понятной, если на снимках КТ и МРТ распознается обструкция путей спинномозговой жидкости.
При развитии гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением, при которой препятствия для коммуникации не столь однозначны, причины возникновения болезни до сих пор не ясны. Нарушения пульсации ликвора являются предположительно важным фактором, провоцирующим возникающие механизмы нарушения.
Вторичная гидроцефалия
При вторичной, или приобретенной гидроцефалии речь идет в том случае, если она возникает в следствие другого заболевания, являющегося так называемой основой для развития гидроцефалии. Вне зависимости от этого заболевания, жалобы возникают из-за более или менее повышенного внутричерепого давления и расширения объема внутренних мозговых желудочков. Причиной развития вторичной гидроцефалии являются нарушения циркулирования спинномозговой жидкости внутри или снаружи мозговых желудочков.
Причины нарушения циркуляции спинномозговой жидкости в мозговых желудочках:
- ♦ oпухоли мозга или кисты (например эпендимомы, астроцитомы, медуллобластома)
- ♦ местные кровотечения (например кровотечение в ткани головного мозга и в мозговые желудочки)
- ♦ черепно-мозгoвая травма
Местная закупорка путей спинномозговой жидкости приводят к ее накоплению перед препятствием и как следствие к увеличению внутренних мозговых желудочков.
Причины нарушения циркуляции спинномозговой жидкости вне мозговых желудочков:
- ♦ диффузное кровотечение (кровотечение в субарахноидальном пространстве)
- ♦ менингит (воспаление оболочек головного мозга)
- ♦ диффузные метастазы опухоли в субарахноидальном пространстве
- ♦ кровотечения из аневризмы (деформированные из-из болезненных изменений сосуды
Вне зависимости от причин, спровоцировавших развитие болезни, для лечения гидроцефалии все чаще применяются терапия с использованием шунта и вентрикуло-цистерностомия.
Ребенку удалили кисту головного мозга в детской больнице имени З.А. Башляевой
На лечение в нейрохирургическое отделение Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения Москвы поступил годовалый ребенок с диагнозом – прогрессирующая гидроцефалия, арахноидальная киста хиазмально-селлярной области головного мозга.
Ребенок родился здоровым, осложнений во время беременности и родов не было, однако к году у девочки сохранялся большой родничок, появились жалобы на беспокойство ребенка в течение дня, головные боли и частые срыгивания.
Малышку госпитализировали на обследование. На УЗИ было выявлено кистозное образование больших размеров, сдавливающее головной мозг и тем самым вызывающее гидроцефалию. Нейросонография показала расширенные боковые желудочки мозга и большую кисту. Кроме того, для более детальной нейровизуализации и планирования хирургического лечения девочке сделали МРТ головного мозга.
При обнаружении арахноидальной кисты показано хирургическое лечение, иначе дальнейшее прогрессирование заболевания могло привести к ухудшению состояния ребенка, нарастанию гипертензионно-гидроцефального синдрома, потери зрения, сильным головным болям, нарушению координации движения и формированию эпилептического синдрома.
В нейрохирургическом отделении детской больницы имени Башляевой ребенку провели нейроэндоскопическую операцию по дренированию кисты и восстановлению оттока жидкости из желудочков головного мозга.
После операции девочка стала активнее, нормализовался режим сна и бодрствования, улучшился аппетит, полностью прошли головные боли и приступы беспокойства. Внутричерепное давление снизилось до нормальных показателей. По данным УЗИ головного мозга размеры кисты в течение первых дней после операции значительно сократились, восстановился отток спинномозговой жидкости из желудочков мозга. На контрольной МРТ головного мозга киста не обнаружена, было отмечено полное восстановление циркуляции ликвора и отсутствие признаков повышенного внутричерепного давления.
— На сегодняшний день уровень оснащения медицинской помощи детям с нейрохирургической патологией в нашей больнице соответствует мировым стандартам. Материально-техническая оснащенность и высококвалифицированный кадровый состав позволяет оказывать эту помощь качественно и эффективно, даже при самых тяжелых случаях сочетанной патологии, – сообщил Исмаил Османов, главный педиатр Департамента здравоохранения Москвы, главный врач детской больницы им.
З.А. Башляевой.
Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой является крупным многопрофильным стационаром с современными эффективными методиками диагностики, лечения и реабилитации детей. Клиника может одновременно принять до 980 пациентов. Ежегодно в больнице получают консультативную, диагностическую и лечебную помощь 145 тысяч детей, выполняется свыше 11 000 операций, оказываются консультативно-диагностические услуги до пятидесяти тысячам больных детей.
|
|
Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки
На правах рукописи
РГ5 ОД
ВАСИЛЬЕВ СЕРГЕЙ АМУРАБИЕВИЧ
2 7 OED 2002
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ
В ЖЕЛУДОЧКИ
14.
00.28. — нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2002г
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Комитета здравоохранения г.Москвы
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.В. Крылов, доктор медицинских наук Ф.А.Шарифуллин.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.Е.Парфенов, доктор медицинских наук, профессор И.А.Качков.
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.
Защита состоится «_»_2002г.
в «_» час. на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-
исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. (129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З).
С диссергацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Автореферат разослан «_»_2002г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор АЛ. Гуляев
Р . ЧЧО О
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуалыюсть темы
Субарахноидальные кровоизлияния развиваются с частотой 6 — 19,4 на 100 ООО населения, и составляет примерно 10% от всех сосудистых заболеваний головного мозга. В 51% случаев причиной САК являются артериальные аневризмы [Крылов В.В., 1993].
Наиболее тяжелым осложнением острого периода разрыва АА является внутрижелудочковое кровоизлияние. По клиническим данным частота возникновения ВЖК аневризматического генеза составляет 1340%, при патологоанатомическом исследовании ВЖК выявляют чаще — в 37-92%, что обусловлено высокой летальностью больных с этой формой кровоизлияния [Лебедев В.В. с соавт., 1996, БсЫеутк е1 а1. 1995, 81ое1ег Р. е1 а1, 1987].
Внедрение в практику компьютерной томографии головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения позволили улучшить исходы заболевания.
Однако, несмотря на дальнейшее совершенствование методов лечения аневризм, осложненных ВЖК, летальность остается высокой и достигает 67-83% [Негрецкий А.П., 1992, Никифоров Б.М. с соавт., 1992]. Помимо самого внутрижелудочкового кровоизлияния существуют и другие факторы (повторное кровоизлияние, локализация аневризмы, гемотампонада базальных цистерн, сосудистый спазм, гидроцефалия, внутримозговая гематома), которые влияют на течение и прогноз заболевания.
Ранняя диагностика аневризм, определение факторов, осложняющих течение заболевания и разработка тактики хирургического лечения больных с АА в сочетании с ВЖК имеют большое значение для улучшения функциональных исходов и снижения летальности.
До настоящего времени тактика лечения больных с разорвавшимися аневризмами, осложнившимися кровоизлиянием в желудочки мозга не определена.
Определение частоты и закономерности развития внутрижелудочковых кровоизлияний, зависимости неврологических проявлений и тяжести состояния больных от локализации и распространенности ВЖК и сочетания ее с ВМГ, гемотампснадой базальных цистерн, гидроцефалией, ишемией мозга позволят оценить влияние ВЖК на течение острого периода заболевания.
Не разработан способ прогноза исхода операций на аневризмах, осложненных ВЖК. Требует уточнения хирургическая тактика при разрыве аневризм, осложненных ВЖК.
Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка тактики лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных внутри жел уд очковыми кровоизлияниями. Задачи исследования:
1. Определить частоту и закономерность формирования внутрижелудочковых кровоизлияний в зависимости от локализации аневризм и повторных кровоизлияний.
2. Выявить особенности клинического течения заболевания от локализации и распространенности ВЖК, сочетания ее с ВМГ, кровоизлиянием в базальные цистерны, наличия и выраженности сосудистого спазма, наличия и степени выраженности окклюзионного синдрома.
3. Определить значение КТ в диагностике ВЖК при разрыве аневризм и ЭЭГ в оценке изменений биоэлектрической активности головного мозга.
4. Выявить зависимость исходов хирургического лечения аневризм от тяжести состояния, сроков заболевания, локализации аневризмы, характера и выраженности ВЖК, степени окклюзионного синдрома.
5. Разработать способ прогноза исхода операций при аневризмах, осложненных внутрижелудочковым кровоизлиянием.
6. Уточнить тактику ведения больных с разрывами аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки мозга.
Научная новизна: Выявлена корреляционная зависимость формирования внутрижелудочковых кровоизлияний от локализации аневризм, повторных кровоизлияний.
Определены факторы, влияющие на тяжесть состояния больных и клиническое течение заболевания при сочетании внутрижелудочкового кровоизлияния с другими формами кровоизлияния (внутримозговая гематома, кровоизлияние в базальные цистерны), наличия сосудистого спазма, а также степенью выраженности окклюзионного синдрома.
Определена информативность КТ в диагностике ВЖК, а также ЭЭГ в диагностике нарушений электрической активности мозга вследствие ВЖК. Выявлена корреляционная зависимость исходов раннего хирургического лечения от тяжести состояния, сроков заболевания, распространенности и массивности ВЖК.
Определены пути проникновения крови в желудочки мозга после разрыва аневризм и анатомические варианты кровоизлияний в желудочки.
1рактическая значимость полученных результатов
Разработана тактика лечения артериальных аневризм головного юзга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.
Определены показания и противопоказания к хирургическому [ечению артериальных аневризм, осложненных внутрижелудочковыми ;ровоизлияниями.
Разработан способ прогноза исхода операций при шутрижелудочковых кровоизлияниях в результате разрыва ртериальных аневризм головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
. Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще развивается после первого кровоизлияния и в результате разрыва аневризмы передней соединительной артерии. Существует 4 механизма поступления крови в желудочки мозга и 6 анатомических вариантов
внугрижелудочковых кровоизлияний при разрыве артериальных аневризм.
!.
Факторами, определяющими тяжесть состояния больных с ВЖК являются распространенность и интенсивность внутрижелудочкового кровоизлияния, внутримозговая гематома, окклюзионная гидроцефалия, распространенный сосудистый спазм.
Распространенность кровоизлияния по базальным цистернам мозга и степень смещения срединных структур не определяет тяжесть состояния больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.
3. Компьютерная томография дает точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки мозга (объем, степень и интенсивность ВЖК)
4. Консервативное лечение больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм неэффективно.
5. При разрыве АА в сочетании с ВЖК хирургическое лечение должно включать в себя клипирование аневризмы с одновременным удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы. Наружное вентрикулярное дренирование у больных с гемотампонадой желудочков неэффективно.
6. К факторам риска хирургического лечения аневризм в сочетании с ВЖК относятся: тяжесть состояния IV-V степени по Н-Н, гемотампонада желудочков мозга, объем гематомы более 30 мл, окклюзионная гидроцефалия (ВКК-2 > 0,25), III- IV тип изменений
ээг.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на международной конференции «Euro Neuro» Генк, Бельгия (1998), на 2-й съезде нейрохирургов РФ, Нижний Новгород (1998), на 11-ом Европейском конгрессе нейрохирургов, Копенгаген, Дания (1999), на заседании проблемно -плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2000), на «Конференции молодых нейрохирургов» Санкт-Питербург (2001).
По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах.
Внедрение
Результаты работы внедрены в практику отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 28 таблицами, состоит из введения, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 106 названий работ отечественных и зарубежных авторов.
Сокращения, используемые в диссертации.
АА — артериальная аневризма АГ — ангиография
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние
ВКК — вентрикулокраниальный коэффициент
ВМГ — внутримозговая гематома
ВСА — внутренняя сонная артерия
ВЧГ — внутричерепная гематома
ВЧД — внутричерепное давление
ГБ — гипертоническая болезнь
ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия
ЗСА — задняя соединительная артерия
KT — компьютерная томография
МИ — межпиковые интервалы
НВД — наружное вентрикулярное дренирование
Н-Н — Hunt-Hess
OA — основная артерия
ПСА — передняя соединительная артерия
ГТМА — передняя мозговая артерия
САК — субарахноидальное кровоизлияние
СМА — средняя мозговая артерия
СС — сосудистый спазм
ЭЭГ — электроэнцефалография
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.
Работа основана на анализе 150 наблюдений внутрижелудочковых кровоизлияний, развившихся в результате разрыва артериальных аневризм головного мозга. Больные находились на лечении в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (рук. проф. В.В.Крылов).
Мужчин было 79, женщин — 71. Возраст больных колебался от 18 до 66 лет. Средний возраст у мужчин составил 44,4 года, у женщин 45,2 лет. Наибольшее количество больных — 130 (87%), было в возрасте от 31 до 60 лет.
В первые сутки от начала кровоизлияния поступило 47 (31%) больных, на вторые — 36 (24%), на третьи — 23 (15%), на 4-7 сутки — 34 (23%), на 814 сутки — 9 (6%) и позже — 1 (0,7%).
При поступлении больным проводили: клшшко-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию головного мозга, церебральную ангиографию, электроэнцефалографию, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов.
Тяжесть состояния больных оценивали по классификации \V.Hunt -Я-Невв (Н-Н).
При поступлении в институт у 34 (23%) тяжесть состояния »ответствовала I и II степени, у 65 (43%) — III, у 29 (19%) — IV, у 22 (15%) V степени.
У 109 больных (73%) ВЖК развилось после первого кровоизлияния 13 аневризмы, у 41 (27%) после повторного.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинико-неврологическнй осмогр.
Проведено клиническое и неврологическое иследование больных.
Ясное сознание было у 43 больных, оглушение — у 64, сопор — у 22, сома — у 21. Кроме того, тяжесть состояния больных при поступлении и геред операцией оценивали по классификации Hunt — Hess (1968).
Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом ЕСернига) был у всех 150 больных.
Полушарная неврологическая симптоматика (гемипарез, гемиплегия, гемигипестезия, анизорефлексия, нарушение функции VII и/или XII пары черепно-мозговых нервов, речевые нарушения) были у 70 человек (47%).
Стволовая, дислокационная симптоматика (анизокория, парез взора вверх, разностояние глазных яблок, угнетение корнеальных рефлексов, нарушение функции III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов, нистагм, патологические стопные рефлексы, горметонические судороги) были у 73 больных (49%).
Гипертензионная симптоматика (головная боль, тошнота, рвота) была у всех 150 больных.
Инструментальные методы исследования.
Компьютерная томография была проведена 150 больным. КТ выполняли на рентгеновском компьютерном томографе «СТ МАХ» фирмы » Дженерал электрик». Сканирование мозга осуществляли параллельно орбито-меатальной линии. Толщина срезов и шаг томографа составляли 5 или 10 мм. КТ признаки ВЖК соответствовали повышению плотности желудочкового ликвора. Плотность нормального вентрикулярного ликвора колебалась в пределах 2-19 ед.Н. Повышение плотности вентрикулярного содержимого более +20 ед.Н. расценивали как кровоизлияние в желудочки мозга. Подсчет объема кровоизлияния (повышенные значения плотности) и зон огека, ишемии (пониженные значения плотности) проводили с использованием специальных программ обработки изображений.
Для количественной оценки ВЖК использовали методику, предложенную Graeb D.A. (1992), согласно которой распространение крови по желудочкам оценивали по баллам (от 1 до 10).
В 142 наблюдениях аневризмы верифицированы при ангиографическом исследовании, в 8 — на аутопсии.
Дигитальную субтракционную церебральную ангиографию проводили на ангиографическом аппарате «Ангиотрон» фирмы «Siemens» (Германия). Объем исследования включал в себя проведение каждому больному двух каротидных и вертебральной АГ.
Электроэнцефалография была проведена на 8 канальном электроэнцефалографе «Bioscript» (фирма RFT, Германия) монополярным и биполярным способом при расположении отводящих электродов в затылочной, центральной, лобной и височной областях обоих полушарий.
ЭЭГ- исследование провели 98 больным. Выделены 4 типа изменений ЭЭГ в зависимости от степени нарушений электрической активности мозга (КуксоваН.С. и др., 1987).
Методы лечения.
Из 150 больных оперировано 108. 42 больных не оперировано из-за тяжести состояния. Этим больным проводили реанимационные лероприятия.
В раннем периоде разрыва артериальных аневризм, в течение 1ервых 14 суток, оперирован 91 больной (61%).
В первые 3 суток оперировано 45 больных, на 4-7 сутки — 30 больных, на 8-14 — 16 зольных.
«Тозже 14 суток оперированы 17 больных.
Показаниями к хирургическому лечению аневризм, осложненных ЗЖК, явились:
1. Риск повторного разрыва АА
2. Острый окклюзионный синдром, вследствие блокады сгустками крови ликворных путей.
3. Наличие внутримозговой гематомы в сочетании с ВЖК, приводящей к компрессии и дислокации мозга.
4. Риск развития ишемии мозга вследствие блокады сгустками крови базальных цистерн.
В 76 (70%) наблюдениях разрыва АА в сочетании с ВЖК операция включалась в клипировании или окутывании аневризмы, дополненной удалением сгустков крови из базальных цистерн, выполнением ¡ентрикулоцистерностомии. Удаление крови из желудочков не фоизводили, так как у этих больных кровоизлияние в желудочки мозга шело характер примеси крови к вентрикулярному ликвору (22 больных)
или объем ВЖК был минимален (54 больных) -1-2 балла.
При этом отсутствовала окклюзия ликворопроводящих путей.
У 20 (19%) больных клипирование аневризмы сопровождалось удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы.
12 (11%) больным, находившимся в коматозном состоянии, были установлены вентрикулярные дренажи. В течение нескольких часов и суток у них отмечалась стабилизация или незначительное улучшение состояния, однако, все 12 больных погибли. Клипирование аневризмы и удаление ВЖК у этих больных было невозможно из-за крайне тяжелого состояния.
Для сбора и анализа результатов автором были использованы программы «Microsoft Word «, » Microsoft Excel» — Windows 2000.
Статистическая обработка проведена с применением
статистической программы «Medstat» (USA).
Для статистической обработки материала применялись методы однофакторного дисперсионного анализа, корреляции Пирсона, теста Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Распространенность кровоизлияния в желудочки вследствие разрыва АА была различной.
У 20 больных было кровоизлияние в IV желудочек, у 9 — в III желудочек, у 9 — в IV и III желудочки, у 19 — в один из боковых желудочков, у 18 — в оба боковых желудочка, у 10 — в боковой и Ш желудочки, у 12 — в боковой и IV желудочки, у 53 -кровоизлияние во все желудочки.
Проведено сопоставление тяжести состояния больных и неврологической симптоматики при ВЖК с
компьютерно-томографическими признаками (140 больных) и данными других методов обследование — церебральной АГ (142 больных), ЭЭГ (98 больных).
Повторное кровоизлияние переносилось больными тяжелее. При повторном кровоизлиянии возрастает риск развития ангиоспазма, ишемии мозга, гидроцефалии вследствие гемотампонады базальных цистерн и окклюзии ликворопроводящих путей, повышается частота прорыва крови в желудочки мозга и формирования ВМГ. Больных, находившихся в очень тяжелом состоянии (V степень по Н-Н), после повторного кровотечения из АА было в два раза больше (23%), чем после первого ВЖК (11 %) (Хи-квадрат = 23.
552, р< 0,001).
Тяжесть состояния зависела от интенсивности кровоизлияния (т.е. от плотности сгустков крови). Так, у 26 (22%) больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV- V степень тяжести по Н-Н), выявлены сгустки крови (61-90 ед.Н) в желудочках мозга. Однако у части больных (25 человек), у которых при КТ исследовании обнаружены сгустки крови в желудочках было компенсированное состояние (I- III степень по Н-Н), что обусловлено не только с интенсивностью кровоизлияния, но и распространенностью крови по желудочкам мозга.
Из 150 больных у 116 (77%) отмечено тяжелое или крайне тяжелое состояние, соответствующее III-V степени по Н-Н. Анатомические формы внутрижелудочкового кровоизлияния определяли тяжесть состояния больных. Кровоизлияние в боковые желудочки и гемотампонада всей желудочковой системы, определяла наиболее тяжелое состояние пациентов, т.к. при такой распространенности кровоизлияния нарушался отток ликвора из желудочков мозга, что приводило к развитию острой окклюзионной гидроцефалии.
Однако у 23% (34 из 150 больных) с кровоизлиянием в желудочки мозга, тяжесть состояния соответствовала I — II степени тяжести по
Н-Н, что противоречит сложившимся ранее представлениям об однозначно неблагоприятном исходе при вентрикулярном
кровоизлиянии. В этой группе больных кровоизлияние было распространенным, но не интенсивным, что не приводило к блокаде сгустками крови ликворопроводящих путей и развитию гидроцефалии.
Тяжесть состояния больных зависела от степени заполнения желудочков кровыо. Количество крови в желудочках мы распределили на три степени, каждая из которых зависела от суммы баллов. Первой степени соответствовало заполнение желудочков кровью на сумму от 1 до 2 баллов. Второй степени — от 3 до 6 баллов. Третьей степени — от 7 до 10 баллов. Для каждого бокового желудочка сумма баллов не превышала 3. Если кровь заполняла половину бокового желудочка — это соответствовало 1 баллу. 2 баллам соответствовало заполнение кровью более половины бокового желудочка и 3 баллам — полное заполнение желудочка кровью.
Для 3 и 4 желудочков заполнению кровью желудочка без его расширения соответствовало 1 баллу, кровоизлияние в желудочек с его расширением соответствовало 2 баллам. Максимальное заполнение кровыо всех желудочков соответствовало 10 баллам (по 3 балла для каждого бокового и по 2 балла для 3 и 4 желудочков).
Максимальное заполнение желудочков кровью (3 степень) являлось наиболее тяжелой формой кровоизлияния. Наибольшее количество больных (59 %), находившихся в тяжелом состоянии (IV-V степень по Н-Н) было в этой группе больных (Хи-квадрат = 33.790, р < 0.001) (табл.1).
При тампонаде желудочков сгустками крови плотность содержимого желудочков составляла 61-90 ед. Н и заполнение желудочков кровью соответствовало 3 степени (7-10 баллов). Таким
образом, гемотампонада желудочков являлась прогностически неблагоприятным фактором риска, отягощающим течение заболевания (Хи-квадрат = 34.106; р< 0.004).
Таблица 1.
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ И ЕЕ ПЛОТНОСТИ
СТЕПЕНЬ ЗАПОЛНЕНИЯ
ПЛОТНОСТЬ ТЯЖЕСТЬ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ кол-во БОЛЬНЫХ
КРОВИ в СОСТОЯНИЯ 1 2 3
ЖЕЛУДОЧКАХ (Н-Н) степень степень степень
I — II — 1 — 1
III — — — -
30 — 40 ед.
Н IV — 1 — 1
V — 1 — 1
1-й 15 4 2 21
III 20 8 4 32
41 — 60 ед. Н IV 6 1 — 7
V 1 1 — 2
I — II 3 — 1 4
III 3 9 9 21
61 — 90 ед. II IV 1 4 Ш 15
V 2 1 S 11
ВСЕГО 51 31 34 116
Выявленная прямая зависимость между распространенностью кровоизлияния по желудочкам мозга, плотностью крови, находяшейся в желудочках и тяжестью состояния больных позволяет считать гемотампонаду желудочков одной из наиболее тяжелых форм внутричерепного кровоизлияния при разрыве аневризм.
Кровь, проникая в субарахноидальное пространство, заполняет цистерны основания мозга. Количество цистерн, заполненных кровью, не играло существенной роли в ухудшении состояния больных с ВЖК. Так, количество больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV — V степень по Н-Н) не превышало 30 -40%, как среди больных с одной заполненной цистерной, так и среди больных с 4, 5, 6 и 7 заполненными цистернами.
При оценке влияния ангиоспазма на состояние больных выявлено, что тяжесть состояния зависела от распространенности СС. Из 25 больных с одним спазмированным сегментом тяжелое состояние (IV -Vcтeпeнь тяжести по Н-Н) было у 8 (32%). У 4 (33%) из 12 больных с 2 спазмированными сегментами тяжесть состояния так же соответствовала IV -V степени по Н-Н. Если спазм охватывал более 4 сегментов, то количество больных, находящихся в тяжелом состоянии возрастало до 66% (Хи-квадрат = 25.376; р < 0.001).
ВЖК в 61% приводило к развитию внутренней гидроцефалии. Первой степени гидроцефалии соответствовал ВКК-2, равный 0,150,20. Второй степени — ВКК-2, равный 0,21-0,25 и третьей степени -ВКК-2 больше 0,25. Наиболее тяжелое состояние (IV- V по Н-Н) было у больных, с третьей степенью гидроцефалии (Хи-квадрат = 38.039; р < 0.001) (табл. 2). Таких больных было 39%.
Таблица 2
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ГИДРОЦЕФАЛИИ
ТЯЖЕСТЬ состояния (Н-Н) СТЕПЕНЬ ГИДРОЦЕФАЛИИ
1 (ВКК-2=0,15-0,20) 2 (ВКК-2=0,21-0,25) 3 (ВКК-2 >0,25) КОЛ-ВО I БОЛЬНЫХ
1 1-й 13 9 — 22
III 20 18 8 46
IV 4 7 3 14
V 5 3 2 10
ВСЕГО 42 (46%) 37 (40%) 13(14%) 92
Внутримозговая гематома, вызывавшая компрессию и дислокацию юзга, являлась одной из причин тяжелого состояния.
В 56 % ВЖК ючеталось с ВМГ, что осложняло тяжесть состояния больных с этой (атологией. Гематома, объем которой превышал 30 мл отягощала остояние больных с ВЖК. Так, из 20 больных с объемом ВМГ больше 30 лл — 18 (90%) были в тяжелом состоянии (IV — V Н-Н) (Хи-квадрат = Ю.379; р <0.001) (Табл.3).
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ОБЪЕМЕ ВНУТРИМОЗГОВЫХ
ГЕМАТОМ
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ (Н-Н) ОБЪЕМ ВНУТРИМОЗГОВОЙ ГЕМАТОМЫ (МЛ) КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ
<10 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60
1-й 7 1 1 — — — — 9
III 18 6 10 1 — 1 — 36
IV 7 5 4 — 5 2 1 24
V — 3 2 3 3 2 2 15
ВСЕГО 32 15 17 4 8 5 3 84
Выделены 4 пути поступления крови в желудочки мозга.
Первый вариант — прямое кровоизлияние в желудочки, когда кровь из АА непосредственно попадает в один из желудочков мозга — составил 15% всех ВЖК.
Второй вариант — рефлюкс (обратный заброс) крови в желудочки мозга — 14%.
Третий вариант — вторичное кровоизлияние в желудочки вследствие прорыва внугримозговой гематомы в один из желудочков -21%.
Четвертый вариант — сочетание различных путей поступления крови в желудочки мозга у одного больного (за счет прямого проникновения и рефлюкса крови, а также прорыва гематомы в один из желудочков) составил 50%.
На основании данных КТ-исследования и результатов секции яами выделено 6 анатомических вариантов ВЖК при разрыве аневризм:
I. По пути поступления крови в желудочки: Частота
(%)
в прямой прорыв крови в желудочки 15%
В рефлюкс крови в желудочки 14%
И прорыв внутримозговой гематомы в желудочки 21%
В сочетанные пути поступления крови в желудочки 50%
II. По распространенности кровоизлияния в желудочки:
В кровоизлияние в III, IV (III и IV) желудочки 25%
В кровоизлияние в один из боковых желудочков 25% Н кровоизлияние в один из боковых желудочков в сочетании
с кровоизлиянием в III и (или) IV желудочки 15%
В кровоизлияние во все желудочки мозга 35%
III.
По степени заполнения желудочков кровью
В 1 степень 43%
В 2 степень 25%
В 3 степень 32%
IV. По содержанию крови в желудочках:
В примесь крови к ликвору 3%
В примесь крови к ликвору и сгустки крови в желудочках 53%
В сгустки крови в желудочках мозга 44%
V. По наличию сопутствующей внутримозговой
гематомы:
В в сочетании с внутримозговой гематомой 56%
В без внутримозговой гематомы 44%
VI. По наличию обструкции ликворных путей:
В развитие окклюзионной гидроцефалии 61%
В без развития окклюзионной гидроцефалии 39%
Электроэнцефалографическая картина при ВЖК варьировала в широких пределах и зависела от тяжести состояния больных, заспространенности ВЖК, степени гидроцефалии.
ЭЭГ изменения III — IV типа были зарегистрированы в 47 — 52% независимо от сроков проведения исследования от эпизода кровоизлияния.
Грубые нарушения ЭЭГ регистрировались у больных находившихся в тяжелом состоянии, с кровоизлиянием во все желудочки и выраженной гидроцефалией, что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии ВЖК на общее состояние больных.
ЭЭГ изменения III — IV типа у больных с АА и ВЖК до операции являлись неблагоприятным фактором.
Результаты хирургического лечения АА, осложненных ВЖК.
Исходы хирургического лечения АА в сочетании с ВЖК зависели от тяжести состояния, сроков операции, интенсивности ВЖК. Исходы оперативного лечения АЛ, осложненных ВЖК в различные сроки заболевания, у больных с различной тяжестью состояния, интенсивностью ВЖК представлены в таблицах 4,5, 6,7,8.
Как и предполагалось, результаты операций были хуже при крайней степени угнетения сознания.
Послеоперационная летальность у больных, находившихся в ясном сознании составила 19%. В этой группе представлены больные со всеми видами ВЖК, а также имевшие сопутствующую ВМГ. Послеоперационная летальность у больных находившихся в оглушении составила 40%, у не оперированных — 75%. У больных с нарушением уровня сознания до сопора послеоперационная летальность составила 76%, у не оперированных — 100%. Все больные в коматозном состоянии умерли (Хи-квадрат = 35.
281; р< 0.001) (табл.4).
ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ ДО ОПЕРАЦИИ
УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ ИСХОДЫ кол-во БОЛЬНЫХ
Хороший Удовлетворительный Плохой Умерли (%)
Ясное 20 8 1 6 (17) 35
Оглушение 17 11 2 18 (37) 48
Сопор 1 1 2 12 (75) 16
| Кома — — — 9 (100) 9
ВСЕГО 38 20 5 45 108 1
Результаты лечения больных с 1 степенью заполнения желудочков были наиболее благоприятными. Так, из 45 оперированных больных положительные исходы наблюдались в 80%. У больных с 2 степенью заполнения положительные исходы наблюдались в 55%. Летальность составила 45%. Наиболее часто неблагоприятные исходы были в группе больных с 3 степенью заполнения — выжили 31%, летальность составила 69%. Больные с третьей степенью заполнения желудочков мозга относились к наиболее тяжелой категории больных, среди которых преобладали больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии (IV -V степень тяжести по Н-Н) что и предопределило высокий процент неблагоприятных исходов (табл 5).
Удовлетворительные исходы лечения у больных с кровоизлиянием в IV, в IV + III желудочки объясняются тем, что кровоизлияние имело характер примеси крови к желудочковому ликвору за счет рефлюкса крови через отверстия Мажанди и Люшка. Высокая смертность у больных с кровоизлиянием во все желудочки (66%), а также с кровоизлиянием в оба боковых (62%), в боковой и IV
желудочки (56%), в III желудочек (57%) объясняется массивностью кровоизлияния, развитием блокады ликворопроводящих путей. Кровоизлияние в 1 боковой и в боковой + III желудочки больные перенесли относительно благоприятно. В этой группе больных летальность составила 15% и 22% соответственно.
Таблица 5
ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ
СТЕПЕНЬ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ ИСХОДЫ КОЛ-ВО вольных
Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли
1 степень (1-2 балла) 26 9 1 9 (20%) 45
2 степень (3-6 баллов) 7 9 1 14(45%) 31
3 степень (7-10 баллов) 5 2 3 22 (69%) 32
ВСЕГО 38 20 5 45 (42%) 108
Больные с 1 степенью гидроцефалии хорошо перенесли операцию.
Благоприятные исходы отмечены в 88%. У больных со 2 степенью гидроцефалии благоприятные исходы были в 63%. Неблагоприятные исходы, как и следовало ожидать, чаще развивались у больных с 3 степенью гидроцефалии. В этой группе больных выжили 36%. Летальность составила 64% (Хи-квадрат = 20.825; р < 0.001) (Табл. 6).
Суммируя вышеперечисленные данные мы пришли к выводу -блокада сгустками крови ликворных путей и развившаяся вследствие
этого окклюзионная гидроцефалия отрицательно сказывается на послеоперационном периоде у больных с ВЖК.
Таблица 6
ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ГИДРОЦЕФАЛИИ
СТЕПЕНЬ ГИДРОЦЕФАЛИИ ИСХОДЫ кол-во сольных
Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли
1 степень (ВКК-2 = 0,156-0,200) 18 10 2 4 (12%) 34
2 степень (ВКК-2 = 0,200-0,250) 11 6 10 (37%) 27
3 степень (ВКК-2 больше 0,250) 2 1 1 7 (64%) 11
ВСЕГО 31 17 3 21 (29%) 72
Наличие ВМГ неблагоприятно сказывалось на результатах операций.
Были оперированы 57 больных с ВЖК, у которых имелась сопутствующая ВМГ. И если у больных с ВМГ, объем которых не превышал 30 мл благоприятные исходы наблюдались в 41-64%, то летальность у больных с объемом ВМГ больше 30 мл составил 100%. У больных с разорвавшимися артериальными аневризмами и формированием внутрижелудочкового кровоизлияния сопутствующая ВМГ, объем которой превышал 30 мл, оказывала масс-эффект, являлась фактором, достаточным для развития декомпенсации и приводя к
необратимым последствиям дислокации и вклинения как на височно-тенториальном, так и на уровне большего затылочного отверстия. Таким образом, ВМГ с объемом больше 30 мл являлось неблагоприятным фактором риска у больных с ВЖК (Хи-квадрат = 29.735; р < 0.001).
При выделении типов ЭЭГ основное внимание уделяли степени выраженности признаков вовлечения в патологический процесс ствола мозга. С учетом этого фактора, были проанализированы исходы у оперированных больных по группам обследованных больных: летальность среди больных, оперированных на фоне негрубых и умеренных изменений ЭЭГ (I — II тип), была ниже, чем в группе больных с выраженными и грубыми нарушениями ЭЭГ.
Регистрация ЭЭГ III — IV типов у больных с ВЖК, свидетельствовали о выраженной ишемии мозга и вовлечении в патологический процесс стволовых структур на фоне которых проведение оперативного вмешательства нецелесообразно.
Наиболее высокой послеоперационная летальность была у больных, оперированных в первую неделю от эпизода кровоизлияния, что связано с высокой частотой развития ишемии мозга, окклюзионной гидроцефалии, отека, дислокации головного мозга в этой группе больных. Из 75 оперированных в эти сроки больных умерли 40 человек (летальность 53%). Более благоприятные исходы были у больных, оперированных на вторую неделю от эпизода кровоизлияния. Летальность в этой группе больных составила 25%. У больных, оперированных позже 14 дней от эпизода ВЖК благоприятные исходы были в 94% наблюдений (табл.7).
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АА, ОСЛОЖНЕННЫХ ВЖК, В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
СРОКИ ОПЕРАЦИИ (СУТКИ) ИСХОД КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ
Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли
0-3 13 7 2 23(51%) 45
4-7 9 2 2 17(57%) 30
8-14 8 4 — 4 (25%) 16
Позже 14 8 7 1 1 (6%) 17
ВСЕГО 38 20 5 45 (42%) 108
Перенос срока операции в отдаленный период после эпизода кровоизлияния казалось бы оправдан, но частота повторных кровоизлияний и гибели больных в первые 2 недели наиболее высока.
Здесь возникает вопрос — ждать улучшения состояния больных и перенести операцию в «холодный период», рискую при этом потерять больного от повторных кровотечений и развития осложнений (гидроцефалии, ишемии мозга на фоне ангиоспазма), или оперировать больных в остром периоде кровоизлияния, не дожидаясь развития грозных осложнений. На основании проведенной работы мы предлагаем оценить наиболее значимые факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения, к которым относим следующие: IV-V степень по Н-Н — 4 балла, гемотампонада желудочков — 3 балла, объем ВМГ больше 30 мл — 2 балла, 3-я степень гидроцефалии — 1 балл (Табл. 8). Больным, набравшим больше 5 баллов, оперативное лечение в раннем
периоде кровоизлияния не показано, так как сопровождается высоким риском летальных исходов.
Таблица 8
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА НАБРАННЫХ БАЛЛОВ
БАЛЛЫ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ
Выжили 52 3 9 3 2 — 1 — 1 — 71
Умерли 4 1 6 8 6 12 20 5 14 3 79
Летальность (%) 7 25 40 73 75 100 95 100 93 100 53
ВСЕГО 56 4 15 11 8 12 21 5 15 3 150
Течение заболевания и оценка исходов хирургического лечения АА, осложненных ВЖК, позволило определить следующую тактику лечения.
Если у больного с разрывом аневризмы, тяжесть состояния которых соответствует I — III по Н-Н имеется массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с блокадой ликворных путей сгустками крови и развитием внутренней гидроцефалии, наличием сопутствующей внутримозговой гематомы, объем которой превышает 30 мл — больному необходимо проведение срочной операции, которая заключается в клипировании аневризмы, удалении крови из желудочков мозга, из цистерн основания и ВМГ, вскрытии конечной пластинки третьего желудочка.
Если ВЖК имеет характер примеси крови к желудочковому ликвору или находится в виде жидкой крови и сгустков в желудочках, но
>ез блокады ликворопроводящих путей, а ВМГ отсутствует или объем ;е менее 30 мл, то операцию можно ограничить клипированием шевризмы, удалением крови из цистерн основания мозга, вскрытием конечной пластинки третьего желудочка.
В том случае, когда ВЖК незначительное по объему, но шсокоинтенсивноеи приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии, I тяжесть состояния не позволяет произвести полноценную операцию клипирование аневризмы с удалением крови из желудочков и цистерн, ¡скрытием конечной пластинки третьего желудочка) — операцию можно )граничить наложением вентрикулярных дренажей и после улучшения ;остояния больного клипировать аневризму.
Наш опыт показывает, что 1рименение вентрикулярных дренажей у больных с массивным ВЖК 5есперспективно, так как дренажи обтурируются сгустками крови и 5ыстро перестают функционировать, в то же время являясь фактором эиска развития гнойных осложнений.
Больным, находящимся в состоянии IV степени по Н-Н, операцию ;ледует отложить, гак как летальность в этой группе превышает 75 %, что гвязано с развитием ишемии мозга и операция является дополнительной травмой мозга. Этим больным необходимо проведение интенсивной герапии, и после улучшения состояние — оперативное вмешательство.
Больным, находящимся в состоянии V степени тяжести по Н-Н операция не показана даже при наличии массивного ВЖК и ВМГ. Этим больным необходимо проведение реанимационных мероприятий.
Таким образом, проведенное исследование позволило нам определить условия проведения хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.
Установленные закономерности расширили представление об основных механизмах, лежащих в основе неблагоприятного влияния
ВЖК на состояние больных, а также позволили обосновать показания,
противопоказания к хирургическому лечению и определить факторы,
которые могут влиять на исходы лечения этой категории больных.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее часто кровоизлияние в желудочки мозга развивается вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии и после первого кровоизлияния. Выделено 4 пути поступления крови в желудочки и 6 анатомических форм ВЖК при разрыве аневризм.
2. Гемотампонада желудочков мозга (7-10 баллов по классификации Graeb, 61-90 ед.Н), внутрммозговая гематома более 30 мл, третья степень гидроцефалии (ВКК-2 больше 0,25), распространенный сосудистый спазм определяют тяжелое состояние больных с ЛА, осложненных ВЖК. Распространенность базального кровоизлияния, степень бокового смещения срединных структур не играют ведущей роли в ухудшении состояния больных с АА, осложненных ВЖК.
3. KT головного мозга позволяет дать точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки с учетом его распространения и интенсивности. ЭЭГ позволяет оценить выраженность возникающих при внутрижелудочковых кровоизлияниях биоэлектрических нарушений головного мозга, имеющих прогностическую значимость.
4. Факторами риска неудовлетворительных исходов операций по поводу разрыва артериальных аневризм, осложненных ВЖК, являются: 1V-V степень тяжести по классификации Hunt — Hess, гемотампонада желудочков мозга, ВМГ более 30 мл., окклюзионная гидроцефалия
(ВКК-2 > 0,25), распространенный сосудистый спазм, Ш- IV тип изменений ЭЭГ.
>. Консервативное лечение АА осложненных кровоизлиянием в
желудочки является неэффективным. ). Предложенный способ прогноза исходов хирургического лечения на основании оценки тяжести состояния, массивности кровоизлияния, наличия сопутствующей ВМГ, степени гидроцефалии может быть использован для уточнения тактики хирургического лечения артериальных аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки.
Рекомендации в практику
Больные с разрывами аневризм должны госпитализироваться в шрвые часы от эпизода кровоизлияния в специализированные [ейрохирургические сосудистые отделения.
‘.. Больным с ВЖК необходимо комплексное (клиническое ^следование, компьютерная томография, церебральная ангиография, ЭЭГ) обследование с целью качественной и количественной оценки }ЖК, определения показаний к операциям и контроля результатов [ечения.
I. При разрыве аневризм, осложненных ВЖК и ВМГ, необходимо фоведение экстренного нейрохирургического вмешательства, тправленного на выключение аневризмы из кровотока с одновременным делением ВЖК и ВМГ. Дренирование желудочков при их емотампонаде нецелесообразно.
I. Если при обследовании больных с разорвавшимися аневризмами, :ложненными кровоизлиянием в желудочки, тяжесть состояния ценивается более 5 баллов — операцию следует отложить и проводить энсервативное лечение до улучшения состояния.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. В.В.Крылов, С.А.Васильев, А.И.Ишмухаметов. Внутрижелудочковые кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм головного мозга. // Вестник практической неврологии. Москва, 1997.-№ 3.- С.33-37.
2. V.V.Krylov, S.A.Vasilyev. The results of the surgical treatment arterial aneurysms to be complicated intraventricular hemorrhage. // 7 th congress of the Baltic Neurosurgical Association. Vilnus — Lithuania.
June 4-6. 1997. P.29-30.
3. V.V.Krylov, M.S.Gelfenbein, S.A.Vasilyev, V.G.Dashyan. The treatment of intracerebral hematoms and intraventricular hemorrhage as a result of rupture of intracranial aneurysms in the grades IV-V patients. // » Euro Neuro» Genk, Belgium, 1998. P. 116-117.
4. Y.S.Mordvinov, V.V.Krylov, S.A.Vasilyev, I.E.Kuzhetcova, E.Y.Dubrov. Brain ishemia in patients with intraventricle hemorrhage due to arterial aneurysms rupture. // » Euro Neuro» Genk, Belgium, 1998. P. 118.
5. С.А.Васильев, В.В.Крылов, В.Г.Руруа, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев. Результаты хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. // 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 169.
6. В.В.Крылов, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев, В.Г.Руруа, В.Н.11Гелковский,_С.Л.Васильев. Результаты хирургического лечения и тактика при артериальных аневризмах головного мозга.
// 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 159.
7. Г.Ю.Евзиков, В.В.Крылов, С.А.Васильев, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев, В.Г.Руруа, И.Е.Кузнецова. Хирургическое лечение множественных аневризм головного мозга. // 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 170.
8. Н.С.Куксова, Л.И.Сумский, С.А.Васильев. Оценка влияния внутрижелудочковых кровоизлияний в остром периоде разрыва артериальных аневризм на функциональное состояние головного мозга. .// 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 185.
9. Ю.С.Мордвинов, В.В.Крылов, Э.Я.Дубров, С.А.Васильев. // Влияние внутрижелудочковых кровоизлияний на изменения мозгового кровотока при разрыве интракраниальных аневризм. Ставрополь. 1997. С. 170-172.
10. V.V.Krylov, M.S.Gelfenbein, S.A.Vasilyev. // The treatment of the ruptured intracranial aneurysms associated with intraventricular haemorrhage.
// 11-th European congress of neurosurgery. Copenhagen, Denmark. 1999. P.216.
11.B.B. Крылов, С. А. Васильев. // Анатомические варианты кровоизлияний в желудочки при разрыве аневризм головного мозга. Материалы конференции «Нейрохирургическая патология: современные методы диагностики и лечения» 20-21 марта 2000г. С,-Питербург. С. 42-43.
12. С.А. Васильев, И.Г. Желев // Гемогампонада желудочков в остром периоде разрыва артериальных аневризм головного мозга. Конференция молодых нейрохирургов. Санкт-Питербург. 16-17 марта 2001. Материалы конференции. С. 36-37. __.
Пренатальная диагностика: «просветить» на томографе
По словам доктора медицинских наук, старшего научного сотрудника, заведующего отделением медицинской диагностики Института «Международный томографический центр» СО РАН Александры Михайловны Коростышевской , большое число врожденных пороков развития не распознаются c необходимой точностью на дородовом этапе с помощью одного ультразвукового метода диагностики.
«В сложившейся демографической ситуации мы просто обязаны использовать МРТ в пренатальной диагностике» — подчеркнула ученый в своем докладе на международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине».
«Магнитно-резонансная томография точна и абсолютно безопасна. Это даже не является предметом дискуссии, — сказала Александра Коростышевская. – Мы получаем контрастные изображения с высоким разрешением и детализацией, благодаря тонким срезам и произвольной их ориентации. Большое поле обзора позволяет увидеть не только плод, но и материнские структуры. Специальные сверхбыстрые методы сканирования помогают получать четкие изображения, несмотря на свободные движения плода».
В настоящее время показанием для проведения МРТ являются те отклонения и изменения в развитии, которые находят врачи при проведении УЗИ, любые аномалии в семейном анамнезе, факторы риска при течении беременности, подозрения на внутриутробную инфекцию, а также многоплодная беременность.
«Обычно женщины попадают к нам после второго или третьего УЗИ-скрининга, — пояснила Александра Коростышевская. — Мы проводим подробную биометрию структур головного мозга плода, уточняем или исключаем что-то, выявленное на УЗИ. Даже в случаях, когда порок развития достаточно отчетливо виден на УЗИ, и сомнений в диагнозе врача нет, МРТ необходимо для исключения множественности пороков и сопутствующей патологии. Да и оценка тяжести и распространенности последней с помощью МРТ гораздо точнее».
Если говорить о статистике, то 77% производящихся в МТЦ СО РАН исследований плода — это МРТ ЦНС, то есть, показанием является подозрение на врожденные пороки развития головного мозга. Все остальные области встречаются гораздо реже. «Мы провели статистическую обработку тех результатов УЗИ и МРТ, которые прошли через наш центр. Отмечается большое количество (25%) ложноположительных результатов УЗИ, получается, в четверти случаев можно утешить беременную, сняв серьезный диагноз, заподозренный на УЗИ.
Кроме того, нам удается уточнить вариант аномалии развития (в 30%), что бывает крайне важно, а так же в 60% выявить какую-либо сопутствующую патологию».
Помимо возможности постановки диагноза на дородовом этапе, с помощью магнитно-резонансной томографии специалисты способны проследить судьбу ребенка уже в раннем постнатальном периоде. В качестве одного из примеров Александра Коростышевская. привела следующий: у врачей были подозрения на порок развития мозолистого тела головного мозга плода на 28 неделе развития. На МРТ данная патология была исключена, однако, желудочки мозга были расширены, наблюдалось также изменение белого вещества и нарушение формирования коры. «На основании этих признаков мы заподозрили инфекционное поражение. Лабораторные тесты показали цитомегаловирусную инфекцию. Начали лечение, но было непонятно, насколько оно окажется эффективным на таком позднем сроке беременности. После рождения ребенка ему провели МРТ в возрасте 5 и 7 месяцев, и было показано прогрессирование инфекционного процесса с необратимыми и распространенными изменениями в головном мозге, которые были нами выявлены пренатально.
Этот показательный случай необходимости использования своевременного МРТ был нами доложен на Международной конференции в Лондоне», — рассказала ученый.
В использовании пренатальной МРТ-диагностики есть и свои трудности. В первую очередь, это связано с самим плодом: он в одну секунду может поменять свое положение. Кроме того, на протяжении всего обследования женщина должна, не двигаясь, лежать на спине минут 30-40. «Надо сказать, что за все время нашей работы не было ни одного случая, чтобы беременная не смогла пройти обследования из-за плохого самочувствия, — отметила АМК. — Мы всегда укладываем пациенток удобно и комфортно, иногда на бок, чтобы ни синдрома нижней вены, ни клаустрофобии, ни малейшего дискомфорта не возникало». Надо сказать, что в процессе исследования не используется никаких контрастных веществ и наркоза. Процедуру стараются проводить в утренние часы, чтобы физиологические движения плода были минимальными.
К сожалению, как констатировала Александра Коростышевская, МРТ плода пока еще не получила должного распространения (в Новосибирске она применяется только в МТЦ СО РАН). Причиной этого служат ряд социальных факторов: недостаточная осведомленность и консерватизм врачей акушеров-гинекологов, недоверие в вопросах безопасности, отсутствие профессиональной подготовки специалистов-радиологов. Относительно высокая цена, по мнению ученого, в настоящее время, с учетом роста стоимости других медицинских услуг, не может являться ограничением для внедрения описываемого метода диагностики в широкую практику.
Екатерина Пустолякова
http://www.copah.info/articles/opinion/prenatalnaya-diagnostika-prosvetit-na-tomografe
Желудочки мозга — боковые — третьи — четвертые
Желудочковая система представляет собой набор сообщающихся полостей в головном мозге. Эти структуры отвечают за производство, транспортировку и удаление спинномозговой жидкости , которая омывает центральную нервную систему.
В этой статье мы рассмотрим функции и производство спинномозговой жидкости, а также анатомию желудочков, которые ее содержат.
Функции цереброспинальной жидкости
Цереброспинальная жидкость — это ультрафильтрат плазмы, окружающей головной и спинной мозг.
Он выполняет три основные функции:
- Protection — действует как подушка для мозга, ограничивая повреждение нервной системы при черепно-мозговых травмах.
- Плавучесть — при погружении в спинномозговую жидкость чистый вес головного мозга уменьшается примерно до 25 граммов. Это предотвращает чрезмерное давление на основание мозга.
- Химическая стабильность — спинномозговая жидкость создает среду для правильного функционирования мозга, например поддержание низкого внеклеточного K + для синаптической передачи.
Желудочки мозга
Желудочки — это структуры, которые производят спинномозговой жидкости и транспортируют ее по полости черепа. Они выстланы эпендимными клетками , которые образуют структуру, называемую сосудистым сплетением. Именно в сосудистом сплетении производится ликвор.
Эмбриологически желудочковая система происходит из просвета нервной трубки .
Всего желудочков четыре; правый и левый боковые желудочки, третий желудочек и четвертый желудочек.
Боковые желудочки
Левый и правый боковых желудочка расположены в пределах их соответствующих полушарий головного мозга. У них есть «рога», которые выступают в лобную, затылочную и височную доли. Объем боковых желудочков увеличивается с возрастом.
Рис. 2 — слепок желудочковой системы мозга с высоты птичьего полета.[/подпись]Третий желудочек
Боковые желудочки соединены с третьим желудочком через отверстие Монро . Третий желудочек расположен между правым и левым таламусом. На передней поверхности желудочка расположены два выступа:
- Супраоптика — расположена над перекрестком зрительных нервов.
- Инфундибулярная выемка — расположена над оптическим стержнем.
Четвертый желудочек
Четвертый желудочек является последним в системе — он получает спинномозговую жидкость из третьего желудочка через церебральный водопровод . Он находится в стволе мозга, на стыке моста и продолговатого мозга .
Из 4-го желудочка жидкость стекает в два места:
- Центральный спинномозговой канал — омывает спинной мозг
- Субарахноидальные цистерны — омывает мозг между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. Здесь спинномозговая жидкость снова всасывается в кровоток.
Производство и реабсорбция цереброспинальной жидкости
Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистым сплетением , расположенным в слизистой оболочке желудочков. Он состоит из капилляров и рыхлой соединительной ткани, окруженной кубовидными эпителиальными клетками . Плазма фильтруется из крови эпителиальными клетками с образованием спинномозговой жидкости. Таким образом можно контролировать точный химический состав жидкости.
Дренирование ликвора происходит в субарахноидальных цистернах (или пространстве).В твердую мозговую оболочку выступают небольшие выступы паутинной оболочки (паутинные грануляции). Они позволяют жидкости стекать в дуральные венозные синусы .
Рис. 4. Венечный разрез черепа, мозговых оболочек и головного мозга. В центре видна арахноидальная грануляция. [/ Caption][старт-клиническая]
Клиническая значимость: гидроцефалия
Гидроцефалия определяется как аномальное скопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга.Это серьезное заболевание, при котором хроническая гидроцефалия вызывает повышение внутричерепного давления и, как следствие, церебральную атрофию.
В зависимости от первопричины существует две клинических классификации:
- Сообщающаяся (необструктивная) гидроцефалия — Аномальный сбор спинномозговой жидкости при отсутствии обструкции кровотока в желудочках. Общие причины обычно включают функциональное нарушение грануляций паутинной оболочки, такое как фиброз субарахноидального пространства после кровотечения.
- Не сообщающаяся (обструктивная) гидроцефалия — Аномальный сбор спинномозговой жидкости с затрудненным кровотоком в желудочковой системе. Наиболее частым местом обструкции является водопровод мозга, соединяющий третий и четвертый желудочки. Рис. 5. Гидроцефалия на компьютерной томографии. [/ caption]
Существует также третья классификация: h ydrocephalus ex vacuo — это расширение желудочков, вторичное по отношению к атрофии головного мозга .Это часто наблюдается у пациентов с нейродегенеративными состояниями, такими как болезнь Альцгеймера.
Лечение гидроцефалии в первую очередь заключается в устранении причины. Во время лечения причины может быть установлен шунт , который отводит жидкость в правое предсердие или брюшину.
[окончание клинической]
Знай свой мозг: желудочки — нейробиологические проблемы
Желудочки выстланы специальной мембраной, называемой сосудистым сплетением, которая состоит из эпендимных клеток.Эпендимные клетки представляют собой глиальные клетки, предназначенные для производства спинномозговой жидкости, и они секретируют жидкость в желудочки с относительно постоянной скоростью; Ежедневно эпендимными клетками вырабатывается около полулитра спинномозговой жидкости. ЦСЖ проходит через желудочковую систему и циркулирует вокруг головного и спинного мозга в небольшой области между мозговыми оболочками, называемой субарахноидальным пространством.
Считается, что CSF играет много важных ролей в мозге. Это делает мозг подвижным, уменьшая физическое напряжение, которое он в противном случае испытывал бы от сил тяжести и движения.Фактически, не будучи подвешенным в какой-либо жидкости, мозг искажается под собственным весом, и нежная ткань может разорваться. Слой спинномозговой жидкости, окружающий мозг, также действует как буфер против потенциальных травм, которые могут быть вызваны механическим давлением или силой (например, сильным ударом по голове). Кроме того, по мере того, как CSF циркулирует по головному мозгу, он уносит токсины и другие отходы и выводит их в кровоток, где они в конечном итоге могут быть удалены с помощью таких механизмов, как фильтрация почек.
Скорость производства спинномозговой жидкости в желудочках довольно постоянна, независимо от изменений давления в желудочках (т. Е. Межжелудочкового давления). Это может быть проблематично, если отток спинномозговой жидкости заблокирован где-то в желудочковой системе. Производство CSF будет продолжаться, но у него не будет средств выхода из системы. Это приведет к увеличению давления в желудочках, и повышающееся давление может в конечном итоге заставить желудочки расширяться. Расширяющиеся желудочки могут затем столкнуться с другими структурами мозга, вызывая множество осложнений (в зависимости от того, где находится закупорка и какие структуры поражены больше всего).Когда это происходит у детей, чей череп не полностью окостенел (обычно в возрасте до 2 лет), это может привести к увеличению самой головы.
Это состояние, характеризующееся избыточной продукцией спинномозговой жидкости и увеличением желудочков, известно как гидроцефалия (обычно называемая «водой на головном мозге»). Может быть несколько различных причин закупорки, приводящей к гидроцефалии, например опухоль, инфекция или врожденный порок. Гидроцефалию часто можно лечить путем хирургической имплантации шунта, который выводит из желудочков избыток спинномозговой жидкости и выводит ее в брюшную полость.Этот подход может быть успешным, но если причина закупорки не устранена, в будущем могут потребоваться дополнительные операции (например, для замены разросшегося шунта, лечения инфицированного шунта и т. Д.).
Ссылка (в дополнение к тексту по ссылке выше):
Желудочки мозга: анатомия и патология
Желудочки мозга: хотите узнать об этом больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
Автор:
Лоренцо Крамби, бакалавр наук
• Рецензент:
Димитриос Митилинайос MD, PhD
Последний раз отзыв: 13 ноября 2020 г.
Время чтения: 10 минут
Человеческий мозг настолько жизнеспособен и хрупок, что полностью заключен в костяной свод, чтобы защитить его от повреждений.Чтобы обеспечить еще большую защиту, мозг покрыт тремя менингеальными слоями — твердой мозговой оболочкой, паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. Однако даже со всеми этими слоями вокруг мозга все еще остается пространство, которое делает его уязвимым для травм.
Таким образом, это пространство занято прозрачной жидкостью, которая удерживает мозг в пределах свода черепа. Жидкость (спинномозговая жидкость) вырабатывается в желудочковой системе головного мозга. В головном мозге имеется четыре таких полых пространства, в которых находится спинномозговая жидкость (CSF): два боковых желудочка , третий желудочек и четвертый желудочек .
| Боковые желудочки | Тело, передний (лобный) рог, задний (затылочный) рог, нижний (височный) рог, |
| Третий желудочек | Супраоптическое углубление (выше хиазмы зрительного нерва), инфундибулярное углубление (выше инфундибулума гипофиза), супраоптическое углубление (выше шишковидной железы), пинеальное углубление (пинеальное тело | выступает в пинеальную железу)
| Четвертый желудочек | Расположен в стволе головного мозга: Этаж — ромбовидная ямка Крыша — верхняя и нижняя медуллярная вела мозжечка |
| Цистерны | Супраселлярная (хиазматическая), межпедонная, препонтинная, цистерна мозолистого тела |
| Форамина | Межжелудочковые отверстия (Monro): боковых желудочков -> третий желудочек Церебральный водопровод (Sylvius): третий желудочек -> четвертый желудочек Срединная апертура (Magendie): четвертый желудочек и левое боковое пространство . отверстие (Luschka): четвертый желудочек -> субарахноидальное пространство |
| Клинические отношения | Гидроцефалия |
В этой статье мы рассмотрим структуру этой системы и то, как она помогает мозгу.
Сосудистое сплетение
В каждом желудочке находится сосудистого сплетения . Сосудистая часть мягкой мозговой оболочки, которая называется tela choroidea , складывается в полость желудочка и в дальнейшем покрыта эпендимальной тканью. Он содержит эпителия сосудистой оболочки , который представляет собой просто кубический или низкий столбчатый эпителий. Обширная складка мембраны придает конструкции большую площадь поверхности.Капилляры сплетения фенестрированы с определенной проницаемостью.
Хориоидные сплетения в каждом желудочке отвечают за синтез спинномозговой жидкости (CSF) . Жидкость состоит из воды и других компонентов плазмы, аминокислот и глюкозы, которые питают ткань мозга. Помимо обеспечения мозга питательными веществами для завершения его метаболической активности, спинномозговая жидкость проходит через желудочки и, в конечном итоге, окружает весь мозг в субарахноидальном пространстве (между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой).Поэтому он действует как амортизатор в случаях легкой или тяжелой травмы головы. Сосудистое сплетение боковых желудочков производит больше всего спинномозговой жидкости, за ним следует сплетение третьего желудочка, затем четвертого желудочка.
Боковые желудочки
Центральная часть
Есть две С-образные полости, которые называются боковыми желудочками ; по одному в каждом полушарии головного мозга. У этих желудочков есть три рога, выступающие в доли, в честь которых они названы. Центральная часть бокового желудочка расположена в области теменной доли.
Он проходит по мозолистому телу и перекрывается дорсальным таламусом и хвостом хвостатого ядра снизу и латерально. Дно центральной части также имеет таламостриатную вену, а также концевую полоску (волокна миндалевидного тела) и свод нижнемедиально. Между сводом и таламусом находится борозда, известная как сосудистая щель .Здесь живут не только сосудистые сплетения боковых желудочков, но и эта область, которая также включает эпендиму и мягкую мозговую оболочку каждого бокового желудочка, образует медиальную границу желудочков.
Фронтальный рог
Передний выступ от уровня межжелудочкового отверстия Monro заходит в лобную долю. Он известен как лобный рог и также проходит через мозолистое тело. Передние рога каждого бокового желудочка отделены друг от друга медиальной перегородкой septum pellucidum (мост между мозолистым телом вверху и сводом внизу) на медиальной стороне.Спереди пространство ограничивает колено мозолистого тела. В его полу находится голова хвостатого ядра .
Височный рог
Височный рог — это самая нижняя часть полости. Он простирается в височную долю и содержит собственного сосудистого сплетения . Кроме того, он содержит части лимбической системы. Хвост хвостатого ядра прилегает к височному рогу. В передней части его дна находится pes hippocampi (передний конец гиппокампа, напоминающий лапу льва).Средняя часть пола содержит зубчатую извилину, фимбрии гиппокампа, гиппокамп и коллатеральное возвышение (проксимальную часть коллатерального треугольника) от медиального к латеральному.
Затылочный рог
Затылочный рог варьируется в виде пальцеобразного выступа из задней части вогнутости желудочка. Его пол содержит calcar avis (относящийся к калькариновой щели) и коллатеральный треугольник .Эта часть бокового желудочка окружена белым веществом.
Третий желудочек
Третий желудочек расположен в диэнцефальной части мозга. Это узкая щель, которая ограничена латерально медиальными ядрами каждого таламуса , гипоталамуса и прервана спереди межталамической спайкой. Крыша полости образована спереди сводом , а сзади — зубчатым венцом мозолистого тела .
Спереди пространство ограничено lamina terminalis и передней комиссурой. В нижней части он продолжается в инфундибулярные и супраоптические углубления гипоталамуса и клубня синереума. Сзади полость переходит в выемку шишковидной железы , причем габенулярная комиссура производит отпечаток в этой области.
Его боковая стенка с обеих сторон изрезана гипоталамической бороздой , идущей от отверстия Монро до отверстия церебрального акведука Сильвия.Следует также отметить, что отверстие в Monro обеспечивает проход сосудистого сплетения боковых желудочков для входа в третий желудочек. Затем сплетение располагается в бороздке, расположенной ниже свода и звездочки мозолистого тела. Сзади внизу задняя комиссура слегка расширяется над отверстием акведука Сильвия.
Четвертый желудочек
Четвертый желудочек — самый нижний из четырех желудочков.Он расположен в стволе мозга , где поверхность желудочков ромбовидного мозга составляет его дно (ромбовидную ямку): ниже среднего мозга, кзади от моста, впереди от мозжечка и выше продолговатого мозга.
Ядра нескольких черепных нервов оставляют важные отпечатки на дне четвертого желудочка. Выпуклости равного размера, известные как медиальное возвышение , наблюдаются по обе стороны от пола, распространяясь краниокаудально.Левое и правое медиальные возвышения разделены дорсальной срединной бороздой . В нижней части медиального возвышения волокна каждого лицевого нерва образуют более крупную выпуклость, известную как лицевой бугорок .
Латеральнее медиального возвышения и лицевого бугорка (с обеих сторон) находится sulcus limitans ; он продолжается каудально до конца области. locus coeruleus (пигментированная область, которая реагирует на стресс) переднебоковой по отношению к медиальному возвышению.Ниже медиального возвышения находятся подъязычный треугольник , блуждающий тригон и obex (в этом краниокаудальном порядке). Пучок волокон, называемый striae medullares , пересекает пол горизонтально в его средней точке по направлению к отверстию Luschka.
Крыша четвертого желудочка образована верхней и нижней медуллярной vela мозжечка. Боковые стороны ограничивают пространство нижние ножки мозжечка.По обеим сторонам расположены отверстия ( отверстия Люшки, ), которые открываются в цистерны четверохолмия. Точно так же в нижней крыше четвертого желудочка есть еще одно отверстие, известное как отверстие Magendie , которое открывается в мозжечковую цистерну.
Цистерны
Субарахноидальное пространство описывается как цистерна в точках, где существуют промежутки между ним и подлежащей мягкой мозговой оболочкой. В разных точках головного мозга цистерны описываются с учетом соседних анатомических ориентиров.Известные цистерны включают:
- супраселлярная или хиазматическая цистерна
- межкостничная цистерна
- бачок препонтинный
- Цистерна мозолистого тела
Поток спинномозговой жидкости (ЦСЖ)
Как только спинномозговая жидкость образуется в боковом желудочке , она заполняет полость, а затем выходит в третий желудочек через межжелудочковое отверстие Монро .Помимо спинномозговой жидкости из бокового желудочка, спинномозговая жидкость, производимая в третьем желудочке, затем выходит из пространства через церебральный водопровод Sylvius и входит в четвертый желудочек.
В четвертом желудочке вырабатывается очень мало спинномозговой жидкости; однако он — вместе с желудочком, исходящим из вышеупомянутых желудочков — выходит из четвертого желудочка, чтобы войти либо в центральный канал спинного мозга, либо через отверстия Luschka и отверстия Magendie , чтобы войти в цистерны.ЦСЖ окружает головной мозг, а затем выходит через арахноидальных грануляций , чтобы войти в верхний сагиттальный синус и затем присоединиться к системному кровообращению.
Арахноидальная грануляция (вид с коронки)Гидроцефалия
Чрезвычайно важно, чтобы производство спинномозговой жидкости было сбалансировано с его удалением из свода черепа. Врожденные аномалии, связанные с развитием межжелудочковых путей, а именно водопровода Сильвия, могут привести к нарушению оттока спинномозговой жидкости.Это состояние, следовательно, приводит к накоплению спинномозговой жидкости в желудочках, называемой не сообщающейся гидроцефалией . Следует отметить, что опухоли или травматические поражения, препятствующие межжелудочковому пути, также могут приводить к не сообщающейся гидроцефалии. В других случаях, когда есть закупорка цистерн или дуральных синусов, накопление спинномозговой жидкости известно как , сообщающееся гидроцефалии .
Если этот процесс происходит у человека до сращения с родничками, тогда у пациента может быть энцефаломегалия (увеличенная голова).Однако если роднички срослись, то наиболее вероятно возникновение грыжи прилегающей ткани. Другие патологические проявления будут зависеть от ядер и нервов, которые сдавлены избытком спинномозговой жидкости.
Желудочки мозга: хотите узнать об этом больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое.” — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
Симптомы, причины и методы лечения гидроцефалии
Что такое гидроцефалия?
Гидроцефалия — это состояние избыточной жидкости в головном мозге. Головной и спинной мозг обычно омывается спинномозговой жидкостью (CSF), которая придает мозгу плавучесть и действует как амортизатор для защиты этих хрупких структур.
ЦСЖ образуется в структурах, заполненных жидкостью, называемых желудочками. В головном мозге четыре желудочка: два боковых желудочка, соединенных с третьим желудочком через отверстия Манро.Он стекает в четвертый желудочек через церебральный акведук (Акведук Сильвия). Затем жидкость покидает четвертый желудочек, омывает весь головной и спинной мозг и снова всасывается в кровоток через арахноидальные гранулы вдоль венозных синусов.
ЦСЖ продуцируется «сосудистым сплетением». Эта структура выстилает все четыре желудочка и производит достаточно жидкости, чтобы проходить через всю центральную нервную систему не менее трех раз в день.
К сожалению, для остановки этого процесса нет выключателя.Следовательно, если есть закупорка дренажного пути или если жидкость не может всасываться обратно в кровь, она попадает в желудочки, вызывая их увеличение — также известную как гидроцефалия.
Что вызывает гидроцефалию?
Существует множество причин гидроцефалии у взрослых. Человек может родиться с непроходимостью (стеноз водопровода), а внутриутробные события или события, связанные с развитием, могут привести к некоторым версиям гидроцефалии. И наоборот, у человека может быть церебральное заболевание, которое приводит к гидроцефалии, включая менингит, кровоизлияние (кровотечение в мозг), черепно-мозговую травму, опухоли головного мозга или распространение раковых клеток в спинномозговой жидкости (лептоменингеальный карциноматоз).
Симптомы гидроцефалии
Симптомы гидроцефалии варьируются от:
- Проблемы с памятью
- Проблемы с ходьбой
- Недержание мочи
- Нарушения зрения
- Головные боли
- Тошнота
- Рвота
- Судороги
- Изменение психического статуса в более острых случаях
Базовая визуализация головного мозга, включая компьютерную томографию головы и головного мозга Для постановки этого диагноза необходимы МРТ. Хотя есть некоторые лекарства, которые могут замедлить выработку этой жидкости, на данный момент нет медицинского способа остановить производство.
Диагностика и лечение
Лечение включает отведение спинномозговой жидкости к другим частям тела. Это можно сделать разными способами, в зависимости от типа гидроцефалии. Диагнозы гидроцефалии включают:
Гидроцефалия нормального давления
Обструктивная гидроцефалия
Сообщающаяся гидроцефалия
Желудочки мозга и спинномозговая жидкость
Желудочки мозга или ventriculi
cerebri на латыни — это четыре полости, встроенные в систему мозга и заполненные
спинномозговой жидкостью (CSF) (1).
Если мы хотим ответить на вопрос: «Почему желудочки мозга там, где они есть?», Нам придется обратиться к некоторым эволюционным ссылкам. Проще говоря, желудочки мозга существуют из-за эволюционных процессов, которые, в свою очередь, связаны с адаптацией организмов к условиям окружающей среды.
Если бы это существующее расположение мозга не подходило для человека, оно было бы расположено не там, где оно есть, а в другом месте на теле или в теле.
В этой статье мы поговорим о
структуре, содержании, значении, функциях и деформациях головного мозга
желудочков.
Удлиненный мозг и мост образуют ромбическую ямку, образуя дно четвертого желудочка мозга , ventriculus quartus, а его крыша, как свод, образует мозжечок. Четвертый желудочек продолжается в узкий канал спинного мозга.
На переднем конце моста четвертый желудочек переходит в узкую трубку, которая проходит в средний мозг и также называется водной системой среднего мозга (1).
Эта « водная система » расширяется кпереди, образуя третий желудочек, ventriculus tertius. Боковые стенки третьего желудочка мозга образуют парные серые ядерные структуры — холм (таламус) и окраины (гипоталамус).
Внутри обоих полушарий головного мозга находится боковой желудочек, ventriculus lateralis. Оба эти желудочка соединены с третьим желудочком межклеточным (межжелудочковым) отверстием.
Боковые желудочки прикрепляются к середине полушария головного мозга и доходят до лба, затылочной области и височной доли (1).
Цереброспинальная жидкость и ее функцииСогласно классической теории, спинномозговая жидкость образуется преимущественно в сегменте сосудистой оболочки, который прикреплен к стенке желудочка.
Он проходит через боковые желудочки (камеры) и через межжелудочковых отверстий к третьему желудочку, затем по водоводу головного мозга к четвертому, из которого он входит в субарахноидальное пространство через боковые и срединные отверстия, а затем всасывается через арахноидальные трещины в венах твердой мозговой оболочки.
Большая его часть, около 100 мл, формируется в хориоидальной сетке, которая расположена во всех четырех камерах, а остальная часть, примерно 50 мл, образуется в других пространствах ЦНС.
Эти пространства включают эпендимные клетки, выстилающие желудочки мозга, но паутинная мембрана, несмотря на способность секретировать пептиды и белки, не производит ликвор.
Формирование можно разделить на две фазы: пассивная фильтрация жидкости из хориоидальных капилляров происходит на первой стадии, за которой следует активная секреция через хориоидальный эпителий на второй (2).
Первый этап происходит в зависимости от разницы давлений между плазмой и межклеточной жидкостью сосудистой оболочки, так что в случаях повышенного давления спинномозговой жидкости, например, при гидроцефалии, образование такой же жидкости уменьшается.
Второй этап происходит с помощью транспортеров белков , расположенных в эпителии сосудистой оболочки. Из-за благоприятных для энергии градиентов для Na + (в основном входит в клетку) и K +, Cl-, HCO3- (апикально выходит из клетки) создается чистый поток жидкости и ионов из плазмы через клетку в спинномозговую жидкость. .
На образование ликвора, помимо прочего, влияют факторы роста и нейропептиды, регулирующие обмен жидкости через эпендимус.
Взаимодействия между ANP, AVP и FGF2 и их мембранными рецепторами, расположенными на апикальной мембране клетки, уменьшают образование CSF за счет нейроэндокринного воздействия на сосудистую оболочку.
Поскольку уровни ANP, AVP и FGF2 в основном находятся под центральным контролем, такая регуляция в значительной степени не зависит от состава плазмы или периферических факторов.Проходя через желудочки, CSF выходит через центральное отверстие и боковые отверстия четвертого желудочка, достигая, таким образом, субарахноидальной области или внешнего CSF (2).
В отличие от других органов, которые удовлетворяют свои метаболические потребности через кровь, мозг из-за наличия гематоэнцефалического барьера делает это через спинномозговую жидкость. Вот почему ликер содержит витамины, пептиды, нуклеозиды и факторы роста.
В зрелом и пожилом возрасте многие из этих питательных веществ не достигают нейронов в достаточном количестве.Из-за фиброза интерстиция сосудистой оболочки и окислительного повреждения эпителия транспорт витаминов B и C нарушается.
Метаболические отходы головного мозга удаляются через интерстициальную жидкость, которая поступает в кровеносные капилляры или в желудочковую систему и может быть извлечена из желудочковой системы путем активной реабсорбции через эпителий сосудистой оболочки обратно в интерстициальную жидкость, а затем в кровеносные капилляры или проходит уже упомянутую абсорбцию в венозную систему (2).
Поскольку в головном мозге нет лимфатических капилляров, спинномозговая жидкость не только устраняет катаболические продукты, но и играет роль в удалении макромолекул. Для правильного выполнения этой функции необходимо постоянное обновление.
Скорость создания рассчитывается как объемное соотношение ликера, произведенного в течение 24 часов, и объема пространства, которое он заполняет. Этот показатель уменьшается в пожилом возрасте, но также и в болезни Альцгеймера по двум причинам: это снижает способность секреции сосудистой оболочки, то есть создавать CSF, и увеличивает желудочковое пространство.
Из-за медленного потока жидкость снижает чистоту и способность «вымывать» желудочки, что приводит к неблагоприятной химической среде ткани мозга, то есть накоплению потенциально токсичных пептидов и метаболитов в спинномозговой жидкости.
Начиная с эмбрионального периода,
, до зрелого возраста и до преклонного возраста сосудистая оболочка и спинномозговая жидкость
активно участвуют в строительстве, поддержании и восстановлении головного мозга. Поддерживая гомеостаз
, спинномозговая жидкость обеспечивает правильное функционирование нейронных сетей
.При заболеваниях или старении его медленное образование и недостаточная циркуляция
приводят к несоответствующей микросреде и нарушению моторики
и когнитивных функций (2).
Гидроцефалия — это увеличение желудочков или полостей головного мозга из-за избытка спинномозговой жидкости. Гидроцефалия — это не отдельное заболевание, а название ряда состояний, характеризующихся повышенным количеством спинномозговой жидкости.
Чаще всего встречается у младенцев и
детей, с частотой примерно 1 из 500 живорождений, хотя
он также может возникать у взрослых, чаще всего из-за опухолей головного мозга, после травм головы или менингита.
Увеличение количества спинномозговой жидкости чаще всего происходит из-за нарушения кровообращения и абсорбции, и гораздо реже из-за повышенного образования спинномозговой жидкости.
Результатом является увеличение объема жидкости в закрытой полости черепа, что может привести к повреждению ткани мозга из-за прямого давления переполненных полостей мозга, а также из-за нарушения и недостаточного кровообращения.
В зависимости от того, является ли причиной
нарушение циркуляции спинномозговой жидкости или ее абсорбции, гидроцефалия
делится на два основных типа:
- Обструктивный или некоммуникативный тип — При этом типе гидроцефалии существует барьер для потока спинномозговой жидкости через камеры мозга.Это может произойти из-за сужения канала, соединяющего третий и четвертый желудочки головного мозга, в результате некоторых наследственных заболеваний и врожденных анатомических аномалий, в результате менингита новорожденных, кровотечения в области клеток головного мозга, склонных к недоношенным детям. , после некоторых инфекций беременности и т. д.
- Беспрепятственный или коммуникативный тип — Это происходит из-за недостаточного поглощения спинномозговой жидкости. Причины включают кровотечение в мозговые камеры и субарахноидальное пространство у недоношенных детей, бактериальный менингит (туберкулезный или пневмококковый), а также некоторые инфекции во время беременности.
Клиническая картина гидроцефалии d зависит от возраста ребенка , причины, приведшей к заболеванию, а также от продолжительности и скорости повышения давления в черепе. Самая большая диагностическая проблема — найти причину гидроцефалии.
Требуется междисциплинарный подход, то есть сотрудничество между врачами-специалистами в разных областях: нейропедиатр, офтальмолог, нейрохирург и т. Д., А также применение сложных медицинских диагностических инструментов.К сожалению, несмотря на все усилия, причина часто остается неизвестной.
В большинстве случаев обструктивная гидроцефалия требует установки так называемых «шунтов» — силиконовых «трубок» со встроенным «клапаном», один конец которых помещается в боковой желудочек головного мозга, а другой чаще всего в брюшная полость (далее мы называем вентрикулоперитонеальный шунт) с целью удаления избыточной жидкости и тем самым предотвращения повышения давления в полости черепа.
Необструктивная или инфекционная
гидроцефалия обычно не требует хирургического лечения, а требует только регулярного клинического наблюдения
(УЗИ с отслеживанием психомоторного прогресса
).
Благодаря желудочкам мозга и наличию ликвора,
мозг «плавает» в полости черепа,
вместо того, чтобы свободно перемещаться по нему под действием силы тяжести,
что было бы довольно рискованно. Спинномозговая жидкость защищает чувствительную ткань мозга от
воздействий механической силы, смягчает ее, содержит много гормонов и
питательных веществ, а также устраняет вредные продукты метаболизма.
Список литературы
- Корж В. Развитие желудочковой системы головного мозга. Cell Mol Life Sci. 2018 Февраль; 75 (3): 375-383. DOI: 10.1007 / s00018-017-2605-у. Epub, 5 августа 2017 г. PMID: 28780589; PMCID: PMC5765195. Можно найти в Интернете по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5765195/
- Джонс ХК. Исследование цереброспинальной жидкости: новая платформа для распространения исследований, мнений и обзоров на общую тему. Cerebrospinal Fluid Res. 2004 декабрь 10; 1 (1): 1.DOI: 10.1186 / 1743-8454-1-1. PMID: 15679934; PMCID: PMC544966. Можно найти в Интернете по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC544966/
Желудочковая система головного мозга
Желудочковая система представляет собой серию соединяющихся полых пространств, называемых желудочками в головном мозге, которые заполнены спинномозговой жидкостью. Желудочковая система состоит из двух боковых желудочков, третьего и четвертого желудочков. Желудочки головного мозга соединены небольшими порами, называемыми отверстиями , а также более крупными каналами.Межжелудочковые отверстия или отверстия Монро соединяют боковые желудочки с третьим желудочком. Третий желудочек соединен с четвертым желудочком каналом, который называется Акведук Сильвия или акведук головного мозга . Четвертый желудочек расширяется и становится центральным каналом, который также заполнен спинномозговой жидкостью и покрывает спинной мозг. Церебральные желудочки обеспечивают циркуляцию спинномозговой жидкости по центральной нервной системе. Эта незаменимая жидкость защищает головной и спинной мозг от травм и обеспечивает питательными веществами структуры центральной нервной системы.
Боковые желудочки
Боковые желудочки состоят из левого и правого желудочков, по одному желудочку в каждом полушарии головного мозга. Они являются самыми большими из желудочков и имеют удлинения, напоминающие рога. Боковые желудочки проходят через все четыре доли коры головного мозга, при этом центральная область каждого желудочка расположена в теменных долях. Каждый боковой желудочек связан с третьим желудочком каналами, называемыми межжелудочковыми отверстиями.
Третий желудочек
Третий желудочек расположен в середине промежуточного мозга, между левым и правым таламусом. Часть сосудистого сплетения, известная как tela chorioidea, расположена над третьим желудочком. Сосудистое сплетение производит спинномозговую жидкость. Каналы межжелудочковых отверстий между боковыми и третьими желудочками позволяют спинномозговой жидкости течь из боковых желудочков в третий желудочек. Третий желудочек соединен с четвертым желудочком мозговым водопроводом, который проходит через средний мозг.
Четвертый желудочек
Четвертый желудочек расположен в стволе головного мозга, позади моста и продолговатого мозга. Четвертый желудочек является продолжением церебрального водопровода и центрального канала спинного мозга. Этот желудочек также соединяется с субарахноидальным пространством. Субарахноидальное пространство — это пространство между паутинным веществом и мягкой мозговой оболочкой мозговых оболочек. Менинги — это многослойная мембрана, которая покрывает и защищает головной и спинной мозг.Менинги состоят из внешнего слоя ( твердой мозговой оболочки, ), среднего слоя ( паутинной оболочки, ) и внутреннего слоя ( pia mater ). Связи четвертого желудочка с центральным каналом и субарахноидальным пространством позволяют спинномозговой жидкости циркулировать по центральной нервной системе.
Цереброспинальная жидкость
Спинномозговая жидкость — это прозрачное водное вещество, которое вырабатывается сосудистым сплетением . Сосудистое сплетение представляет собой сеть капилляров и специализированной эпителиальной ткани, называемой эпендимой.Он находится в мягкой мозговой оболочке мозговых оболочек. Ресничная эпендима выстилает желудочки мозга и центральный канал. Спинномозговая жидкость образуется, поскольку эпендимные клетки фильтруют жидкость из крови. Помимо производства спинномозговой жидкости сосудистое сплетение (вместе с паутинной оболочкой) действует как барьер между кровью и спинномозговой жидкостью. Этот барьер кровь — спинномозговая жидкость служит для защиты мозга от вредных веществ в крови.
Сосудистое сплетение постоянно производит спинномозговую жидкость, которая в конечном итоге реабсорбируется в венозную систему за счет мембранных выступов паутинной оболочки, которые простираются из субарахноидального пространства в твердую мозговую оболочку.Цереброспинальная жидкость продуцируется и реабсорбируется почти с одинаковой скоростью, чтобы предотвратить слишком высокое давление в желудочковой системе.
Цереброспинальная жидкость заполняет полости желудочков головного мозга, центральный канал спинного мозга и субарахноидальное пространство. Поток спинномозговой жидкости идет из боковых желудочков в третий желудочек через межжелудочковые отверстия. Из третьего желудочка жидкость течет в четвертый желудочек по мозговому водопроводу.Затем жидкость течет из четвертого желудочка в центральный канал и субарахноидальное пространство. Движение спинномозговой жидкости является результатом гидростатического давления, движения ресничек эпендимных клеток и пульсации артерий.
Заболевания желудочковой системы
Гидроцефалия и вентрикулит — это два состояния, которые препятствуют нормальному функционированию желудочковой системы. Гидроцефалия возникает в результате избыточного накопления спинномозговой жидкости в головном мозге.Избыток жидкости вызывает расширение желудочков. Это скопление жидкости оказывает давление на мозг. Спинномозговая жидкость может накапливаться в желудочках, если желудочки заблокированы или если соединительные проходы, такие как церебральный водопроводный канал, становятся узкими. Вентрикулит — это воспаление желудочков головного мозга, которое обычно возникает в результате инфекции. Инфекция может быть вызвана рядом различных бактерий и вирусов. Вентрикулит чаще всего встречается у людей, перенесших инвазивную операцию на головном мозге.
Источники:
- Пурвес, Дейл. «Желудочковая система». Неврология. 2-е издание. , Национальная медицинская библиотека США, 1 января 1970 г., www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11083/.
- Редакторы Encyclopdia Britannica. «Спинномозговая жидкость.» Encyclopdia Britannica , Encyclop incdia Britannica, inc., 17 ноября 2017 г., www.britannica.com/science/cerebrospinal-fluid.
Гидроцефалия нормального давления (NPH) | Симптомы и лечение
Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД) — это заболевание головного мозга, при котором в желудочках мозга накапливается избыточная спинномозговая жидкость (ЦСЖ), вызывая проблемы с мышлением и рассуждением, затруднения при ходьбе и потерю контроля над мочевым пузырем.
О гидроцефалии нормального давления
Гидроцефалия с нормальным давлением — это заболевание головного мозга, при котором избыток спинномозговой жидкости накапливается в желудочках головного мозга, которые представляют собой камеры, заполненные жидкостью. Гидроцефалия с нормальным давлением называется «нормальным давлением», потому что, несмотря на избыток жидкости, давление спинномозговой жидкости, измеренное во время спинномозговой пункции, часто бывает нормальным. Поскольку желудочки мозга увеличиваются из-за избытка спинномозговой жидкости, они могут разрушать и повреждать близлежащие ткани мозга, что приводит к затруднениям при ходьбе, проблемам с мышлением и рассуждением и потере контроля над мочевым пузырем.
Гидроцефалию с нормальным давлением иногда можно лечить с помощью хирургического введения шунта, длинной тонкой трубки, по которой излишки спинномозговой жидкости отводятся от головного мозга к брюшной полости. Хирургия, скорее всего, поможет исправить трудности при ходьбе, но изменения мышления и потеря контроля над мочевым пузырем вряд ли улучшатся. Шунтирование не помогает всем с гидроцефалией нормального давления, и остается неясным, как лучше всего определить тех, кто с наибольшей вероятностью получит пользу. Также отсутствуют данные, показывающие, как долго польза от шунтирования может длиться у тех, у кого улучшились симптомы.
Распространенность
Гидроцефалия нормального давления в первую очередь поражает людей в возрасте от 60 до 70 лет. По оценкам Ассоциации гидроцефалии, почти 700 000 взрослых имеют гидроцефалию с нормальным давлением, но ее часто ошибочно принимают за болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Фактически, менее 20 процентов людей с этим заболеванием правильно диагностированы.
Подробнее: Ключевые типы деменции
Причины и факторы риска
В некоторых случаях гидроцефалия нормального давления вызвана другими заболеваниями головного мозга, такими как опухоль, травма головы, кровотечение, инфекция или воспаление.Но в большинстве случаев причина скопления жидкости остается неизвестной.
Симптомы
Признаками гидроцефалии нормального давления считаются следующие симптомы:
- Трудность при ходьбе, которую иногда сравнивают с тем, как человек идет «на лодке», когда тело наклонено вперед, ноги широко расставлены, а ступни движутся так, как будто они «приклеены к палубе».
- Легкая деменция, включающая потерю интереса к повседневной деятельности, забывчивость, трудности с выполнением рутинных задач и краткосрочную потерю памяти.
- Снижение навыков мышления, которое включает общее замедление мыслительных процессов, апатию, нарушение планирования и принятия решений, снижение концентрации и изменения личности и поведения.
- Потеря контроля над мочевым пузырем, которая проявляется несколько позже при заболевании, чем затруднения при ходьбе и снижение когнитивных функций.
Диагностика
Поскольку симптомы гидроцефалии нормального давления схожи с симптомами болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалия нормального давления часто игнорируется или диагностируется неправильно.Три характерных симптома гидроцефалии при нормальном давлении считаются «классической» клинической картиной, но не каждый человек с гидроцефалией при нормальном давлении испытывает все три симптома.В исследовании Mayo Clinic среди 41 пожилого человека с подозрением на гидроцефалию при нормальном давлении у всех были трудности с ходьбой, у 30 наблюдалось снижение когнитивных функций, а у 14 — потеря контроля над мочевым пузырем. Только 12 из 41 имели все три симптома.
Для подтверждения диагноза гидроцефалии нормального давления проводится один или несколько из следующих тестов:
- Визуализация головного мозга. Визуализация структуры мозга для обнаружения увеличения желудочков, часто с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии, играет ключевую роль в диагностике гидроцефалии нормального давления.Некоторые заболевания головного мозга, включая болезнь Альцгеймера, могут вызывать общее сокращение ткани мозга, из-за чего желудочки выглядят больше, чем обычно. При гидроцефалии нормального давления ткань мозга может не выглядеть сморщенной, даже если желудочки увеличены.
- Клиническое обследование: Поскольку клиническая картина гидроцефалии нормального давления может отличаться, а симптомы могут совпадать с симптомами болезни Альцгеймера и других деменций, эксперты рекомендуют пациенту с подозрением на гидроцефалию нормального давления пройти обследование у невролога с большим опытом оценки нарушений головного мозга, влияющих на движения. , навыки мышления и физические функции.
- Тесты спинномозговой жидкости: тесты спинномозговой жидкости для прогнозирования реакции шунта и / или определения давления в шунте включают люмбальную пункцию, внешний люмбальный дренаж, измерение сопротивления оттоку спинномозговой жидкости, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и изотопную цистернографию.
Результаты
В нескольких исследованиях изучались преимущества установки шунта. Большинство этих исследований были небольшими и наблюдались за участниками в течение ограниченного времени. Результаты исследования SINPHONI-2, опубликованные в июньском выпуске журнала Lancet за 2015 год, показали, что людям с гидроцефалией нормального давления может помочь операция по шунтированию пояснично-брюшного шунта, но для подтверждения результатов необходимы дальнейшие исследования.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятным симптомом улучшения является затрудненная ходьба. Несколько исследований выявили значительную частоту послеоперационных осложнений, а также показали, что краткосрочная польза от установки шунта со временем снижается.
Лечение
Гидроцефалия с нормальным давлением — одна из немногих причин деменции, которую можно контролировать или обратить вспять с помощью лечения. Если симптомы и результаты обследования и МРТ указывают на гидроцефалию с нормальным давлением, можно использовать спинномозговую пункцию большого объема, чтобы определить, есть ли у человека потенциальная выгода от хирургического введения шунта.В этой процедуре врачи удаляют большое количество спинномозговой жидкости и наблюдают за пациентом в течение 30-60 минут, ища улучшения в ходьбе, мышлении и рассуждении. Большинство людей, изначально подозреваемых в гидроцефалии нормального давления, не улучшают состояние после теста на удаление спинномозговой жидкости.
Исследователи не нашли эффективных нехирургических методов лечения гидроцефалии нормального давления. Лекарства, выводящие излишки жидкости по всему телу, например диуретики, не улучшают симптомы гидроцефалии при нормальном давлении.Требуются дополнительные исследования:
- Определите распространенность гидроцефалии нормального давления.
- Покажите, как избыток спинномозговой жидкости, участвующий в гидроцефалии нормального давления, вызывает симптомы, влияющие на движение, мышление и функции организма.
- Объясните возможные преимущества и идеальные цели установки шунта.
Справка доступна
Ассоциация Альцгеймера может помочь вам узнать больше о болезни Альцгеймера и других деменциях, а также найти местные службы поддержки.